M. Del Vecchio

Università di Firenze – Firenze

In qualità di responsabile scientifico della ricerca in questione, ringrazio il Prof. Remuzzi per l’opportunità che mi offre di chiarire alcuni punti che evidentemente si prestano a un qualche fraintendimento.

Premesse e obiettivi della Ricerca

Può essere utile, in premessa, richiamare il contesto in cui nasce la ricerca stessa. Da alcuni anni il CERGAS Università Bocconi e il CUSAS Università di Firenze, collaborano con la SIN nei suoi organi di governo (presidenza Dal Canton, prima, e Coppo poi) attorno ai temi dello sviluppo della nefrologia in un contesto di grandi cambiamenti. La crisi economica, i riassetti istituzionali e strutturali del SSN, le razionalizzazioni sulla rete di offerta (dalla chiusura dei pl, alla chiusura delle UO per soglie minime e degli ospedali), le modificazioni nelle logiche di organizzazione (dipartimentalizzazione e ospedali per intensità di cura), la demografia medica e i rischi di shortage, dopo decenni di abbondanza, nell’offerta di medici sono solo alcuni elementi che, nel loro insieme (ognuno meriterebbe una discussione approfondita), disegnano un cambiamento nello scenario in cui opera la nefrologia italiana. Lo spirito che ha, in questi anni di lavoro comune, unito la SIN e i Centri è stato quello di comprendere meglio come la nefrologia italiana possa affrontare tali cambiamenti, quali siano le sfide più importanti, come sia possibile disegnare una strategia adeguata per l’intera comunità professionale.

In questo quadro, la finalità della ricerca, come di quella svolta in precedenza (risultati pubblicati su GIN), era quella di offrire alla comunità professionale concreti elementi su cui fondare giudizi e formulare ipotesi di azione al fine di assicurare alla disciplina e, quindi, ai pazienti le migliori condizioni di sviluppo. Tutto ciò nella convinzione che parte del futuro della nefrologia potrà dipendere dalle scelte che i nefrologi riterranno di compiere. In tale prospettiva la ricerca non auspica, né propone nulla, limitandosi ad analizzare alcune esperienze in atto. E’ del tutto pacifico che, sulla base di una osservazione e interpretazione della realtà così come attualmente è e come potrebbe evolvere, la responsabilità di individuare i migliori sentieri di sviluppo per la disciplina e per i suoi pazienti (ciò che è auspicabile e ciò che è meglio fare per realizzare ciò che si ritiene desiderabile) è responsabilità della comunità professionale nel suo insieme e della sua leadership in particolare.

L’obiettivo non era dunque – ed è bene chiarirlo una volta di più – decidere se fosse meglio pubblico o privato o se le attività di dialisi dovessero (tutte o in parte) essere integrate nella UO di una azienda o di un ospedale pubblico, tanto più che il destinatario principale della ricerca era la comunità professionale la quale, probabilmente, le opinioni in merito se le era in parte già formate e a cui potevano essere utili un insieme di osservazione e riflessioni per renderle più solide o modificarle laddove lo ritenesse necessario.

Considerazioni personali e concettuali

Mi sottraggo, quindi, a una discussione astratta e generale se sia meglio pubblico o privato non senza, però, avere richiamato pochi sintetici punti prima sul piano personale (come responsabile della ricerca) e poi su quello concettuale.

1. Le mie posizioni e ciò che ho scritto in questi anni non dovrebbero far dubitare del mio posizionamento nel campo di coloro che difendono la centralità delle scelte collettive in sanità e la necessità che tale centralità sia sostenuta da un robusto sistema di aziende pubbliche. E’ questo il senso di un impegno costante sul terreno dello sviluppo manageriale e gestionale nei sistemi e nelle aziende sanitarie pubbliche.

2. Lo stesso dicasi sul tema della questione infermieristica, laddove credo mi sia riconosciuto dalla stessa professione, per le cose che ho scritto e le attività che ho svolto, un ruolo di interlocutore attento, anche se talvolta amichevolmente critico. Non credo possa equivalere a una sottovalutazione del ruolo infermieristico nella filiera nefrologica osservare che:

  • in taluni casi (considerati, mi sembra, non tra i peggiori in quanto a risultati) vi sia un utilizzo di personale infermieristico con contratti di fornitura (a scanso di equivoci sottolineo che uso il termine in senso tecnico);
  • tale forma di “approvvigionamento” sembra talvolta essere preferita in quanto metterebbe la nefrologia meglio al riparo dalle decisioni aziendali, o del servizio infermieristico, su quantità e composizione degli organici effettivamente disponibili al reparto;
  • il fatto che la letteratura associ normalmente la fornitura esterna (non in rapporto di dipendenza) a un minor grado di controllo.

3. Se proprio si volesse avviare una discussione di carattere generale, per evitare di confondere piani di riflessione diversi, bisognerebbe come minimo:

  • specificare se e perché si ritiene eventualmente accettabile la esternalizzazione di servizi e filiere di servizi come tutti quelli offerti dal cosiddetto privato accreditato e “comprati” dal SSN in presenza di rischi (che ritengo effettivi) anche maggiori di quelli (anche questi presenti) che caratterizzanola dialisi. In altri termini: le riflessioni contenute nel post proposte si applicano anche al Centro Diagnostico Italiano quando opera per il SSN? Al Policlinico Gemelli? All’Ospedale San Raffaele? All’IRCCS Santa Lucia di Roma? Alla nefrologia e dialisi di Humanitas Gavazzeni di Bergamo? Per citare solo qualche esempio di fornitori (profit e non profit ) esterni del SSN.
  • chiarire in che senso la formula istituzionale (profit, non profit) del fornitore possa rappresentare una variabile chiave per valutare eventuali processi di esternalizzazione. Forse varrebbe la pena più che in termini di formule istituzionali (il San Raffaele era una non profit e l’Humanitas una società per azioni) iniziare a ragionare in termini di coerenza strategica tra obiettivi di chi produce i servizi e risponde dei risultati e quelli del fornitore. Sarebbe interessante provare a valutare i rischi di comportamenti opportunistici e, quindi l’opportunità di affidarsi a fornitori esterni in relazione a fattori quali il settore nel quale il fornitore opera, la sua dimensione aziendale, le sue condizioni di sostenibilità economica, il suo grado di strutturazione dei processi manageriali.
  • valutare la definibilità o meno (so cosa sto comprando?) dei risultati/servizi/prodotti che si intendono acquisire e in che relazione stanno con gli altri processi produttivi che si ritiene debbano rimanere sotto il controllo interno. In altri termini, si tratta di analizzare attentamente la reale natura delle interrelazioni che legano le diverse attività per capire quale sia la forma più adeguata di governo (organizzazione/gerarchia vs mercato/contratto), anche in relazione ai costi associati.
  • collocare saldamente la riflessione, almeno per chi ha responsabilità di gestione (ma dovrebbe essere così anche per gli studiosi di materie aziendali), sul piano della realtà concreta. Ogni scelta implica una valutazione di corsi alternativi di azione e il punto di riferimento non può essere una situazione ideale (il “dover essere”), ma la situazione effettiva. Se è giusto battersi per il dover essere (es. aumentare le possibilità di investimento, migliorare capacità e strumenti di gestione del personale nelle aziende pubbliche), è vitale provare a risolvere i problemi (es. produrre servizi con tecnologie adeguate, assicurare la continuità dei servizi) perseguendo al meglio le opzioni concretamente disponibili. In questo senso, le generalizzazioni sono poco utili, contando di più una ricognizione delle possibili soluzioni (quelle concretamente in atto) e la disponibilità di quadri concettuali entro i quali collocare i processi decisionali.

La Ricerca

Venendo alla ricerca, devo ribadire che l’obiettivo era quello di analizzare le diverse formule gestionali e organizzative della filiera nefrologica per cercare di cogliere le interrelazioni critiche tra le diverse componenti, con il fine di offrire alla comunità professionale ulteriori elementi di conoscenza della propria realtà e costruire alcune riflessioni utili allo sviluppo. In questa prospettiva la selezione dei casi, operata di comune accordo con la SIN, non voleva rappresentare situazioni di eccellenza, né un campione rappresentativo delle nefrologie italiane, quanto mostrare l’esistenza di realtà sufficientemente diversificate, tutte considerate, almeno credo, come legittima e riconosciuta espressione della nefrologia italiana. Se obiettivi e finalità siano stati, poi, adeguatamente raggiunti non spetta a me dirlo.

I materiali che offriamo mostrano come una medesima missione (la tutela e la cura dei pazienti) possa essere interpretata in maniera e con accenti diversi anche per unità analoghe per collocazione istituzionale (es. vocazioni più specialistiche o di assunzione di una responsabilità più complessiva). Ciò è comprensibile in relazione ai differenti contesti e opportunità di sviluppo. A fronte di una diversa strategia (modalità di conseguimento dei fini) si notano poi una grande varietà di soluzioni organizzative e gestionali, ognuna delle quali per potere funzionare ha goduto di premesse e realizzato condizioni che potrebbero essere, se non ricalcate, almeno prese a ispirazione da altri. La capacità di governo strategico del paziente che rappresenta, in ultima analisi, il reale valore della nefrologia non sembra nei casi analizzati dipendere da una formula preconfezionata, buona per tutti i contesti, ma dalla capacità di ciascuno di creare le condizioni per assicurare al nefrologo e al sapere di cui è portatore il ruolo migliore per assolvere alla propria missione.

Mi sembra, infine, che la varietà dei modelli e delle soluzioni, lungi dal rappresentare un insieme di deviazioni da un ipotetico standard, debba essere apprezzata come un esempio di duttilità e rappresenti un patrimonio che andrebbe meglio conosciuto e valorizzato per lo sviluppo della nefrologia italiana e per il bene dei pazienti.

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